1.1. Антисептика
1.2. Асептика
1.3. Принципы первой помощи
1.4. Признаки жизни
1.5. Шок
1.6. Иммобилизация
1.7. Транспортировка
1.8. Реанимация

Антисептика

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в поврежденной области или на создание условий, препятствующих их проникновению в нижележащие ткани.
Антисептика проводится несколькими способами: механическим, физическим, химическим и биологическим.
Механический способ заключается в удалении омертвевших и разложившихся тканей, сгустков крови, инородных тел. Частично механическая антисептика может быть проведена в рамках первичной помощи (удаление поверхностно лежащих инородных тел в ране), но в полном объеме она осуществляется при хирургической обработке раны в условиях специализированного медицинского учреждения.
Физическая антисептика - это способ воздействия на поврежденные ткани ультрафиолетовым облучением, гипертоническим раствором хлористого натрия (способствует оттоку инфицированного секрета из раны). Проведение физической антисептики возможно при оказании специализированной помощи.
Химическая антисептика - это воздействие на поврежденные ткани дезинфицирующими растворами, однако следует помнить, что эти вещества воздействуют не только на микробы, но и на сами ткани организма, поэтому следует четко представлять показания к их применению. К дезинфицирующим средствам относятся:
- 3 % раствор перекиси водорода. Дезодорирующий эффект (уничтожение запаха) возникает за счет выделения кислорода при соприкосновении с тканями. Образующаяся пена очищает ткань от микробов, гноя, омертвевших участков ткани;
- 0,5...1 % раствор перманганата калия (слабо-розовое окрашивание) обладает обеззараживающим эффектом. Применяют при обработке гнойных ран;
- 2 % раствор борной кислоты применяется для промывания ран, слизистых оболочек;
- 5 % спиртовой раствор йода применяют для смазывания потертостей, ссадин, для обработки кожи при операции и рук хирурга;
- 1...2 % раствор хлорамина - для промывания гнилостных ран; 0,25...0,5 % раствор - для обработки рук, перчаток, инструментов. Этот раствор лучше готовить перед употреблением, т. к. он быстро разлагается и теряет свои свойства;
- сулема (дихлорид ртути) в концентрации 1:1000, очень ядовитое вещество. Применяется для дезинфекции предметов ухода за инфекционными больными;
- 70 % или 96 % раствор этилового спирта - для дезинфекции инструментов, рук врача, кожи вокруг раны;
- 1 % раствор бриллиантового зеленого - для обработки кожи при повреждениях и для стерилизации инструментов;
- раствор фурацилина в разведении 1:5000 - для промывания гнойных ран, ожоговых поверхностей, пролежней;
- 10 % раствор аммиака (нашатырный спирт). Для обработки ран, рук применяют 0,5 % раствор;
- сульфаниламиды обладают бактериостатическим эффектом (задержка роста и размножения микробов). Это: стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадимезин, сульгин, фталазол и многие другие. Применяют в виде таблеток или посыпают рану мелко измельченным порошком, или входят в состав мазей, эмульсий, которые, не замедляя заживления раны, обеспечивают ее дезинфекцию.
Биологическая антисептика - это применение различных бактерицидных и бактериостатических препаратов биологической природы (антибиотики, вакцины, сыворотки и др.).
Антибиотики могут быть эффективны против нескольких видов микробов одновременно. Многие из антибиотиков созданы синтетическим или полусинтетическим способом (левомицетин, синтомицин, ампициллин, оксациллин и др.). Их применение может быть местным (промывание, орошение ран, повязки с мазью) и внутрь (в таблетках или для инъекций).
Для повышения эффективности антибиотикотерапии следует предварительно определить чувствительность к ним микробов. Следует помнить, что микроорганизмы быстро теряют чувствительность к антибиотикам, привыкают к ним.
При повышенной чувствительности к антибиотикам возможны осложнения при их применении: крапивница, аллергический отек, шок. В связи с этим до начала лечения рекомендуется провести биологическую пробу на переносимость антибиотиков.

Асептика

Асептика - комплекс мероприятий по предупреждению попадания микробов в рану, т. е. обеззараживание всех предметов, которые могут соприкасаться с раневой поверхностью в ходе ПП и дальнейшего лечения (перевязочный материал, инструменты, руки врача и др.).
Полное уничтожение микробов и их спор называют стерилизацией, ее осуществляют автоклавированием (обработка паром под давлением), сухим жаром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, применением антисептических растворов, облучением ультрафиолетом и др.
Контроль за качеством стерилизации производится путем бактериологических посевов на специальные питательные среды, смывов с инструментов или проб с перевязочного материала. При оказании ПП руки, по возможности, должны быть обеззаражены. Для этого их моют проточной водой с мылом и обрабатывают антисептическими растворами (особенно, если у пострадавшего есть повреждения кожи и слизистых оболочек).

Принципы первой помощи

При оказании ПП следует соблюдать следующие положения:
- соблюдать спокойствие, быть решительным;
- прекратить влияние повреждающего фактора;
- правильно оценить состояние пострадавшего при осмотре (в сознании, без сознания, жив, мертв, тяжесть повреждения или заболевания, наличие кровотечения, перелома и др.);
- знать последовательность проведения ПП;
- уточнить необходимые средства для ПП и способ ПП;
- подготовить к транспортировке;
- осуществить транспортировку специализированным или подручным транспортом и, при необходимости, продолжать проведение ПП в период перевозки пострадавшего в лечебное учреждение.
Существенным моментом в оказании ПМП является дифференцирование признаков жизни и смерти.

Признаки жизни

1. Наличие дыхания (визуально определяется движение грудной клетки и живота, увлажнение зеркала, поднесенного ко рту или к носу, движение легкой ткани у рта или носа).
2. Наличие реакции зрачков на свет (сужение на свет).
При обнаружении каких-либо признаков жизни следует немедленно начать оживление организма. Отсутствие признаков жизни не означает отказ от ПП, т. к. возможно нахождение человека в состоянии клинической смерти, когда немедленное оказание ПП особенно важно.
Следующие явные признаки биологической смерти свидетельствуют о бессмысленности ПП:
- помутнение и высыхание роговицы глаза;
- деформация зрачка при надавливании на глаза ("кошачий глаз");
- понижение температуры тела до 25 °С и ниже;
- появление трупных пятен (сине-фиолетового цвета) на спине, ягодицах (при положении на спине) и на лице, шее, груди, животе (при положении на животе);
- трупное окоченение возникает через 2...4 часа после смерти.
Вместе с тем, при действии многих причин человек может находиться в бессознательном состоянии, когда он лежит без движения, не отвечает на вопросы, не реагирует на чрезвычайную обстановку, что свидетельствует о резком нарушении деятельности ЦНС. Надо суметь адекватно оценить состояние пострадавшего и срочно оказать ему первичную помощь.
При этом следует предполагать следующие причины данного состояния:
- травма мозга (ушиб, сотрясение, разможжение, электротравма, кровоизлияние);
- нарушение кровоснабжения мозга (кровопотеря, спазм сосудов, их тромбоз, нарушение сердечной деятельности);
- переохлаждение или перегревание;
- недостаточное содержание кислорода в организме.
Содержание и объем ПП при этих состояниях см. в соответствующих разделах.
При проведении первичных мероприятий надо правильно обращаться с пострадавшим, избегая дополнительной травматизации.
Снимать одежду следует вначале со здоровой конечности, поврежденную конечность слегка придерживают и, потягивая за рукав, снимают одежду. В положении лежа на спине (при невозможности присаживания) подтягивают одежду до шеи, снимают сзади с головы, со здоровой части туловища и, в последнюю очередь, с поврежденной части. При тяжелых травмах (ожоги, обширные раны, кровотечения) одежду разрезают. Усиление боли при неосторожном перемещении пациента очень нежелательно, т. к. провоцирует развитие шока - одного из грозных осложнений при травмах, ожогах, ранениях.

Шок: причины, фазы, степени,
разновидности

Шок. В развитии шока имеют значение многие факторы: сильная боль, кровопотеря, отравление организма продуктами распада поврежденных тканей. При этом нарушается жизнедеятельность организма в сторону резкого угнетения всех жизненно важных функций. Это состояние требует немедленного оказания помощи. В зависимости от причины различают шок травматический, ожоговый, геморрагический (при кровопотере), анафилактический (при непереносимости лекарств или чужеродных биологических препаратов), кардиогенный (при инфаркте миокарда), септический (при сепсисе - заражении крови).
Шок чаще развивается в ослабленном организме (у пожилых людей, в детском возрасте, при переохлаждении, голодании, стрессе, переутомлении, хронической патологии). Шок может возникнуть при небольшой травме в области наибольшего скопления нервных волокон (рефлексогенные зоны: промежность, область солнечного сплетения, череп и др.).
Шок развивается как в ранние сроки (вскоре после травмы), так и спустя 2...3 ч (поздний шок) при неполной противошоковой профилактике и терапии.
В течение шока различают две фазы: возбуждения и торможения. Первая - результат мощного потока импульсов из зоны повреждения. Выражается в возбуждении нервной системы, учащении дыхания и сердцебиения, резкой активизации эндокринной системы. Пострадавший проявляет неадекватную реакцию на травму (может пойти при переломе, смеяться, кричать). Длительность этой фазы невелика. При истощении нервной и эндокринной систем отмечается угнетение их деятельности и развивается фаза торможения (падает артериальное давление, урежается дыхание и сердцебиение, ткани испытывают недостаток кислорода, что может привести к гибели нервных клеток и смерти пострадавшего).
Различают 4 степени шока: легкая, средней тяжести, тяжелая и предагония или агония.
При 1-й степени сознание ясное, слегка заторможенное, рефлексы снижены, учащены дыхание и пульс.
При 2-й степени (шок средней тяжести) ярче выражена заторможенность сознания, общая вялость, бледность, легкий цианоз, липкий пот, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены, пульс более 100 уд./мин.
3-я степень шока соответствует тяжелому состоянию пострадавшего. При сохраненном сознании пациент не реагирует на боль, кожа землисто-серого цвета, холодный пот, цианоз, нитевидный пульс, низкое артериальное давление, поверхностное дыхание, уреженное, возможна рвота.
4-я степень шока характеризуется крайне тяжелым состоянием пострадавшего, отсутствием сознания, пульс и артериальное давление не определяются, дыхание редкое. Это состояние предагонии.
Ранняя и полноценная помощь при шоке предупреждает тяжелые осложнения. Прежде всего следует устранить причину шока (боль, кровопотеря, переохлаждение). Следует дать пострадавшему обезболивающий препарат, снотворное или успокаивающее средство (анальгин, баралгин, седуксен, элениум, настойку валерианы), при отсутствии обезболивающих средств - 20...30 мл спирта; придать поврежденной части тела положение, способствующее уменьшению боли; согреть (теплая одежда, одеяло, горячий чай), выполнить мероприятия по остановке кровотечения (давящая повязка, жгут, возвышенное положение конечности). Голова должна быть ниже туловища для улучшения кровоснабжения мозга. Расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, по возможности дать средства, тонизирующие сердечно-сосудистую деятельность: микстура Бехтерева (1...2 стол. ложки), настойка валерианы, корвалола (15...20 капель). После проведения указанных мероприятий следует как можно скорее транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.
При подготовке пострадавшего к перевозке следует наряду с проведением противошоковых мероприятий провести иммобилизацию поврежденной части и наложить повязку.

Иммобилизация

Иммобилизация - придание неподвижности поврежденной части тела. Это создает покой, уменьшает боль, предупреждает шок, кроме того, ограничивается возможность повреждения крупных сосудов, нервов отломками костей.
Обездвиживание проводится специальными или подручными средствами, которые крепятся к телу бинтами, кусками ткани, ремнями (рис. 1...4).

          

Специальные транспортные шины могут быть надувными, проволочными, пластмассовыми, сетчатыми, деревянными. Импровизированные готовят из досок, лыж, палок, веток и прочего подсобного материала. Шину накладывают на поврежденную конечность с захватом двух смежных суставов, а при повреждении плеча и бедра - трех суставов.
Для иммобилизации бедра применяют деревянную шину Дитерихса (поверх одежды и обуви), которая также обеспечивает небольшое вытяжение конечности. Часто применяются проволочные (лестничные) шины Крамера. Их длина 1 м, ширина 10...15 см, для увеличения длины соединяют несколько шин. Шине может быть придана любая форма. Перед наложением на конечность шины прокладываются ватой. Конечности следует придать среднефизиологическое положение. Плечо отведено от туловища на 30°, в подмышечную впадину вкладывают тампон из ваты (тряпок). Локоть следует согнуть на 90°, кисть слегка разогнута в лучезапястном суставе, первый палец противопоставлен остальным, последние находятся в полусогнутом состоянии. Коленный сустав слегка согнут, в голеностопе - угол 90°. При указанных положениях частей конечностей уменьшается боль, облегчается кровоток.

Транспортировка

Транспортировка пострадавшего должна быть быстрой, безопасной и щадящей, и проводится как специализированным видом транспорта, так и любым доступным для оказывающего ПП. Возможно применение медицинских или подручных носилок, где пациенту придают необходимое положение в соответствии с видом травмы с помощью одеял, подушек, пальто.
Носилки устанавливают рядом с пострадавшим со стороны поражения, его приподнимают, а носилки подвигают под пациента и осторожно, щадя область повреждения, укладывают на носилки. В холодное время необходимо укрыть пострадавшего. Если пациент без сознания, его следует нести вперед головой для наблюдения идущим сзади человеком, который, в случае необходимости, может оказать ему помощь. Передвигаться следует медленно, обходя неровности. Более высокий человек должен нести ножной конец носилок. При подъеме на лестницу, в гору пациента несут вперед головой, при спуске - назад головой. Носилки всегда должны быть в горизонтальном положении, для этого при подъеме, идущий сзади кладет их на плечи, а при спуске это делает идущий впереди.
Для облегчения нагрузки на руки при длительном переносе на носилках применяют лямки, которые представляют собой брезентовый ремень длиной 3,5 м, шириной 6,5 см с прочным металлическим креплением. Из него делают петлю в виде восьмерки в соответствии с ростом носильщика. Длина петли должна равняться длине вытянутых в стороны рук несущего, петля перекрещивается на спине, петли свисают до уровня кистей опущенных рук. В петли продеваются ручки носилок. Последние могут быть приготовлены из подручных средств (брезент, простыни, полотенца и пр.).
В отсутствие подручных средств пострадавшего следует переносить на руках, на плече, на спине или вдвоем с помощником (руки замкoм) или волоком на брезенте.
Очень важным моментом в ПП является транспортировка пострадавшего в наиболее щадящем для него положении с целью предупреждения жизнеопасных осложнений. Положения определяются характером (тяжесть, локализация) травмы: лежа на спине, на животе, на боку, сидя, полусидя и др.
ПП оказывают при массовых повреждениях прежде всего людям с симптомами удушья; затем с ранениями грудной и брюшной полостей (особенно с проникающими ранениями), затем с кровотечением, затем людям без сознания или с шоком, после этого пострадавшим со значительными переломами и в последнюю очередь - с легкими повреждениями.
Аналогично определяется очередность пострадавших при транспортировке: прежде всего лиц с проникающими ранениями, без сознания, в шоке, с ранениями в голову, с внутренним кровотечением, с открытым переломом и ожогами. Далее приоритетность для транспортировки отдается лицам с остановленными кровотечениями и закрытыми переломами; все пострадавшие, не попавшие в указанный перечень, - в последнюю очередь. Дети, независимо от повреждения, подлежат первоочередной эвакуации (желательно с родителями).

Реанимация

Реанимация - комплекс мероприятий по выведению пострадавшего из терминального состояния путем восстановления кровообращения и дыхания.
В развитии терминальных состояний, различают три стадии :предагония, агония, клиническая смерть.
В состоянии предагонии сознание больного затуманено, пульс частый, нитевидный, затрудненное поверхностное дыхание, нулевое артериальное давление, резкая бледность.
Состояние агонии характеризуется отсутствием пульса, дыхания, не определяется артериальное давление, исчезают рефлексы.
Агональная стадия переходит в состояние клинической смерти, длительностью 5...6 мин. Состояние клинической смерти удлиняется при охлаждении организма (до 20...30 мин), но при этом затягивается период восстановления мозговых функций. Восстановление кровообращения и дыхания путем специальных экстренных мероприятий в состоянии клинической смерти могут быть достаточно эффективны и вернуть человека к жизни. Если это не удается осуществить, то развивается состояние биологической (истинной) смерти с необратимыми изменениями.
Наибольшей чувствительностью к последствиям нарушений в системе кровообращения и дыхания обладает кора головного мозга. Гипоксия клеток коры на фоне избытка углекислоты, длящаяся более 5...6 мин, приводит к их гибели, затем гибнут подкорковые структуры мозга, продолговатый мозг, где расположены жизненно важные центры кровообращения и дыхания, (это свидетельствует о биологической гибели организма). Реагируют на дефицит кислорода также печень и почки, гибнут их клетки, отмечаются резкие нарушения в обмене веществ, т. к. выпадают многие функции организма. Развивается стойкий нарастающий ацидоз.
При выходе из состояния клинической смерти вначале восстанавливается сердечная деятельность, затем дыхательная и, после относительной нормализации обменных показателей, - функция мозга.
Поэтому основной задачей реанимации является борьба с гипоксией и стимуляция функций кровообращения и дыхания с помощью искусственной вентиляции легких и наружного массажа сердца.
Искусственное дыхание осуществляется методами "изо рта в рот" (рис. 5, 6) и "изо рта в нос". Можно применять резиновые мешки с маской (мешки-респираторы) или воздуховоды (см. приложение 1). В стационарах - это аппараты искусственного дыхания. Больного следует уложить на спину на твердое основание, расстегнуть стесняющую одежду, создать условия для прохождения воздуха через дыхательные пути. Содержимое полости рта, глотки следует быстро удалить пальцем, салфеткой, отсосом.
Голову пациента запрокинуть назад, выдвинуть нижнюю челюсть. Ввести в гортань воздуховод (если есть), чтобы не запал язык. Зажав нос пациента следует вдуть воздух в легкие, выдох произойдет пассивно за счет эластичности грудной клетки. Частота вдувания - 16...20 циклов в минуту. Вдувание следует делать быстро и резко за время в 2 раза короче выдоха.

Аналогично проводится дыхание "изо рта в нос", при этом необходимо зажимать спасаемому рот. В гигиенических целях на рот (или нос больного) накладывают марлевую салфетку, платок или неплотную ткань. Эффективность искусственного дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки. Вышеописанные методы искусственной вентиляции продолжаются до доставки пациента в лечебное учреждение, где проводится интубация и больного переводят на управляемое дыхание.
При остановке кровообращения (прекращение деятельности сердца или его некоординированные хаотичные сокращения) следует немедленно приступить к закрытому массажу сердца.
Основные симптомы остановки сердца: потеря сознания, отсутствие пульса, в том числе на сонной и бедренной артериях, отсутствие сердечных тонов, отсутствие дыхания, бледность кожи и слизистых оболочек с синюшным оттенком, расширение зрачков, судороги.
Наружный массаж сердца всегда должен сочетаться с искусственной вентиляцией легких. При закрытом массаже сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, в результате чего кровь выталкивается из левого желудочка в аорту, а затем в головной мозг и другие органы, а из правого желудочка - в легкие, где насыщается кислородом за счет искусственного дыхания. Вне сдавливания сердца кровь механически заполняет полости.
Больной должен лежать на ровной твердой поверхности. Руки проводящего массаж сердца накладываются на нижнюю треть грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка, крест-накрест, и проводятся надавливания на глубину 4...5 см со скоростью 50...70 раз в минуту. Применяется сила не только рук, но и корпуса.
Если реаниматоров двое, то один делает искусственное дыхание, а другой - искусственный массаж сердца в соотношении 1:5 (одно вдувание после 5 сдавлений грудины). Если один человек осуществляет реанимацию, то через каждые 15 сдавлений грудины он делает 2 сильных вдувания в легкие с паузой в 1 секунду.
У детей массаж сердца делается одной рукой, а у грудных детей - двумя пальцами. При чрезмерном сдавливании грудины (особенно у пожилых) может произойти перелом ребер, разрыв желудка, печени.
Оживление оценивается по появлению пульса на сонной, бедренной и лучевой артериях, по повышению артериального давления до 60...80 мм рт. ст., сужению зрачков и появлению их реакции на свет, порозовению слизистых оболочек и кожи, появлению самостоятельного дыхания.
Если проведение реанимационных мероприятий в полном объеме не дает эффекта в течение 30...40 мин, то следует считать, что в организме произошли необратимые изменения и реанимацию прекращают.
Реанимация не проводится, если у пострадавшего тяжелая травма черепа с разможжением головного мозга или при наличии у больного злокачественной опухоли с метастазами.